患者姓名、性别、年龄、临床诊断、开具日期

执业医师签名、执业药师签名、收费人员签名

患者的身份证号、代办人员的姓名及身份证号

药品名称、剂型、规格、数量、用法用量

药品不良反应、药品的禁忌证